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1.
SOBRE LOS CUIDADOS PALIATIVOS Y SU
RELACIÓN CON LA EUTANASIA
Los cuidados paliativos, la medicina paliativa,
comenzaron a desarrollarse en el Reino Unido en la década de los sesenta del
pasado siglo, y en España en la de los ochenta.
La importancia de los mismos es trascendental, ya
que, como reconoce la Organización Médica Colegial –que en colaboración con la
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) publicó, en octubre de 2011,
la Guía de Sedación Paliativa[1]-
“la mejor manera de afrontar los casos de
petición de eutanasia y su aceptación social, es la correcta formación de los
médicos y el desarrollo de los cuidados paliativos (…)”.
En España no hay propiamente una Ley de cuidados
paliativos, aunque se han aprobado planes de estudio en enfermería y medicina
sobre un Master de cuidados paliativos y se han concedido subvenciones a CC.AA.
para implementación de las
estrategias en cuidados paliativos.
Una de las críticas que Benigno Blanco[2]
hacía con respecto a la ley non nata de 2011 es precisamente la falta de
desarrollo de un sistema nacional de garantía de los cuidados paliativos, toda
vez que en realidad son, como decimos, el contrapeso definitivo a la eutanasia:
el paciente que solicita la muerte abrumado por sus sufrimientos deja de
hacerlo en la mayoría de los casos cuando se le alivian aquellos. Y
precisamente, el desarrollo de la medicina paliativa es lo que en definitiva va
a garantizar la dignidad del ser humano en sus momentos terminales. Pues bien,
decía Benigno Blanco, que “[el anteproyecto] cita los cuidados paliativos,
pero no contiene ni una sola previsión normativa para su impulso ni
implantación. La referencia a la medicina paliativa en el anteproyecto es una
mera disculpa o distracción para regular lo único que al pre legislador parece
importarle: que el paciente y su voluntad sean la única instancia decisoria,
privando al profesional sanitario –su arte profesional, su ciencia y su
conciencia- de toda capacidad para decidir de forma jurídicamente relevante
sobre los tratamientos, su adopción, mantenimiento o retirada”.
En las leyes autonómicas de muerte digna que hemos
citado, los cuidados paliativos pasan a convertirse en un derecho del
moribundo, como hemos visto, pero también –como en el anteproyecto- la sedación
paliativa.
La leyes navarra y andaluza contienen una Disposición
Adicional (la tercera en ambos casos) que dispone que se “promoverán las medidas necesarias para disponer (…) del número y
dotación adecuados de unidades de cuidados paliativos”. La ley aragonesa
prevé (en la D.A. tercera también) elaborar el “Plan de Cuidados Paliativos de Aragón”. Pero en realidad, en
ninguna de estas leyes se regula la materia con la suficiente precisión, ni
existe previsión presupuestaria alguna… Por último, en la ley canaria hay
también una D.A. tercera al respecto, en términos casi idénticos a la ley
aragonesa, pero añadiendo un plazo de dos años para el desarrollo de ese Plan.
Realmente, como advertía Serrano, “el principal reto de la sanidad española [¡lo
decía ya en 2007!] es el desarrollo de
los cuidados paliativos y [no se ocultaba el temor] a que la eutanasia redundara en perjuicio de esta forma de atención,
esencial para una adecuada comprensión de la medicina en estos momentos”.
Parece indudable que la creciente aceptación de la eutanasia va unida al
descuido de la medicina paliativa.
2. SOBRE LA LLAMADA “SEDACIÓN PALIATIVA”
Ya hemos visto el interés que tienen las leyes de
“muerte digna” en deslindar su objeto de la regulación de las prácticas
eutanásicas, estableciendo en las exposiciones de motivos que “el rechazo de tratamiento, la limitación de
medidas de soporte vital y la sedación paliativa no deben ser calificadas como acciones de eutanasia. Dichas
actuaciones nunca buscan deliberadamente la muerte, sino aliviar o evitar el
sufrimiento, respetar la autonomía de los pacientes y humanizar el proceso de
la muerte”[3].
La principal dificultad en el deslinde reside en la
denominada sedación paliativa, definida en la Guía OMC-SECPAL citada
como la “disminución deliberada del nivel
de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados
con el objeto de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas
refractarios”. En las definiciones del mismo concepto contenidas en las
leyes de “muerte digna” se añade una
mención al consentimiento informado explicito que necesariamente debe preceder
a su aplicación. Avanzando un paso más, en la Guía OMC-SECPAL se define también
la “sedación
paliativa en la agonía”, que se diferencia de la anterior en que “es continua y tan profunda como sea
necesario [para aliviar el sufrimiento del agonizante]”.
El peligro de la sedación paliativa es que puede
conducir de un modo más o menos rápido o directo, a la muerte del paciente, y
por eso, otorgar un derecho absoluto e incondicionado a la misma puede ser algo
muy cercano a la legalización de la eutanasia.
Por eso, en la Guía se afirma que “[la sedación
paliativa] no debe administrarse para
aliviar la pena de los familiares o la carga laboral o la angustia de las
personas que lo atienden, ni como «eutanasia lenta» o «eutanasia encubierta»
(no autorizada por nuestro código profesional ni por las leyes actualmente
vigentes)”.
Y, como muestra de que la preocupación sobre el
deslinde de ambas figuras (la sedación paliativa y la eutanasia) flota en todo
momento en el quehacer de los profesionales encargados de la atención de los
moribundos, establece lo siguiente:
“Existe una
clara y relevante diferencia entre sedación paliativa y eutanasia si se observa
desde la Ética y la Deontología Médica. La frontera entre ambas se encuentra en
la intención, en el procedimiento empleado, y en el resultado. En la sedación
se busca disminuir el nivel de conciencia, con la dosis mínima necesaria de
fármacos, para evitar que el paciente perciba el síntoma refractario. En la
eutanasia se busca deliberadamente la muerte anticipada tras la administración
de fármacos a dosis letales, para terminar con el sufrimiento del paciente”. Ello
es así, toda vez que, como se afirma inmediatamente antes en este mismo
documento, “La Ética y la Deontología
Médica establecen como deberes fundamentales respetar la vida y la dignidad de
todos los enfermos”.
3. EPÍLOGO. A MODO DE CONCLUSIÓN
Con
objeto de que el presente trabajo sea de utilidad, no estará de más incluir, a
modo de resumen, algunas conclusiones puramente personales, que se desprenden
de cuanto se ha expuesto:
A) El
tema de la eutanasia reviste gran trascendencia y entra de lleno en la temática
de la defensa de la Vida, puesto que su aceptación, o su regulación supone
introducir una grave excepción en el principio general de protección de la vida
humana, clave para la existencia de la Sociedad.
B) La relación entre la eutanasia y
los cuidados paliativos es, por expresarlo de una manera gráfica, inversamente
proporcional: el desarrollo y generalización de los cuidados paliativos hace
disminuir la aceptación social de la muerte a demanda y por tanto de la
necesidad de su legalización, y por el contrario, el descuido de los cuidados
paliativos puede conducir a la exigencia de aplicación de medidas eutanásicas. Porque
el paciente que solicita la muerte abrumado por sus sufrimientos deja de
hacerlo en la mayoría de los casos cuando se le alivian aquellos.
C) Es necesario que en España se
regulen y se generalicen los cuidados paliativos, a través de la garantía de
los mismos en el sistema nacional de salud.
D) Las leyes autonómicas existentes
en la actualidad sobre esta materia adolecen en la mayoría de los casos (con la
excepción, quizás de la ley canaria) de un peligroso escoramiento hacia la
postura de quienes defienden la “muerte digna” entendida como muerte “a
demanda”, y ello mediante la generalización absoluta del derecho a la sedación
paliativa, sin apelación alguna a la Lex Artis médica.
E) En todo caso, la regulación
legal nunca podrá ser omnicomprensiva, toda vez que las situaciones de agonía
serán siempre distintas y por tanto también lo serán las medidas que será
posible o necesario aplicar en cada caso. Es conveniente, por tanto, dar un
papel más preponderante a la opinión técnica del equipo médico encargado.
F) Es un error incitar en un texto
legal a la desconfianza en el personal médico, generalizando la idea de que su
actuación está presidida por la insistencia en el ensañamiento terapéutico, lo
que conlleva la necesidad, para evitarlo, de establecer un catálogo de infracciones
y sanciones.
APÉNDICE
La proposición de Ley del grupo parlamentario Ciudadanos.
En
estos momentos, octubre de 2017, existe en tramitación una proposición de Ley,
presentada por el grupo que da apoyo al Gobierno, denominada “Proposición de Ley de derechos y garantías
de la dignidad de la persona ante el proceso final de su vida”, actualmente
en la Comisión de Sanidad y Servicios Sociales, desde el pasado 12/09/2017, en
trámite de enmiendas ampliado.
La
proposición de Ley resalta desde el preámbulo su carácter básico, de
conformidad con lo establecido en el artículo 149.1.1.ª y 16.ª de la
Constitución (“se configura como norma
estatal básica que reconoce en nuestro país una serie de derechos a todas
las personas, con independencia del territorio o de la Administración sanitaria
encargada de velar por su tratamiento en el proceso final de la vida. Esta
regulación, en la medida en que contiene una previsión de derechos de las
personas en el marco de la prestación de los servicios sanitarios y una
garantía en el acceso a prestaciones concretas, debe articularse a partir del
mandato del artículo 43.2 de la Constitución, y con pleno respeto al reparto
competencial entre el Estado y las Comunidades Autónomas, de conformidad con el
artículo 149.1.16.ª de la misma, que atribuye al Estado la competencia
exclusiva en materia de bases y coordinación general de la sanidad”.)
Será
una Ley a la moda, es decir, sigue la tendencia moderna, y así se dice en su
preámbulo, de “ampliar los derechos de
las personas que residen en nuestro país” (como si no fueran ya suficientes
los derechos que nos otorga la propia Constitución).
El
objeto del texto legal es el que es común a todas las leyes autonómicas ya en
vigor: regular los derechos de los pacientes en el proceso final de su vida,
los deberes de los profesionales sanitarios que los atiendan y las garantías
que deben prestar las instituciones sanitarias. No se habla, como se observa,
de deber alguno que atañe al paciente o a quienes han de representarlo, en su
caso.
Tiene,
como todas, su catálogo de “definiciones” en su artículo 4. Las definiciones en
un texto legal siempre son peligrosas, pues abren la puerta a la inseguridad
jurídica las más de las veces, introduciendo conceptos de difícil determinación
y con grados de ambigüedad variables, que no ayudan en nada a su aplicación ni
a su interpretación. Por ejemplo, en esta Ley se defina la “limitación” del
esfuerzo terapéutico” en lugar de término más correcto de “adecuación”. Es decir,
es una de las que parten con el prejuicio de que los médicos siempre tienden a
excederse en la aplicación de la terapia. Para la Ignacio Gómez y Justo Aznar,
del Observatorio de Bioética, son criticables los conceptos de calidad de vida,
nutrición forzada y concepto de agonía[4]. Por lo demás, las definiciones
son prácticamente similares o muy semejante en esta proposición y en todas las
Leyes autonómicas sobre la materia.
Los
derechos de los pacientes que se regulan son:
- El derecho a recibir información,
que se puede rechazar, aunque designando a persona que la pueda recibir, y
también, como en la Ley madrileña, se puede limitar, en este caso por “la existencia acreditada de un estado de
necesidad terapéutica. Se entiende por tal la facultad del médico para actuar
profesionalmente sin informar antes a la persona enferma, cuando por razones
objetivas el conocimiento de su propia situación pueda perjudicar su salud de
modo grave”.
- Derecho a la toma de decisiones
y al consentimiento informado.
- Derecho a otorgar instrucciones
previas.
- Derecho al rechazo y a la
retirada de una intervención.
Se
regula a continuación el ejercicio de esos derechos en caso de personas
incapacitadas y de los menores de edad, existiendo en este último caso la
previsión de otorgar aquí algún papel a sus progenitores, tutores o guardadores
legales, a quienes se les reconocen todos los derechos ya reconocidos por la
Ley 3/2005, de 18 de febrero, de Atención y Protección a la Infancia y la
Adolescencia, (lo cual es manifiestamente innecesario) y en particular los
derechos a ser informados “acerca del
estado de salud del niño, niña o adolescente, sin perjuicio del derecho
fundamental de estos últimos a su intimidad en función de su edad, estado
afectivo y desarrollo intelectual” y a ser “informados de las pruebas de detección o de tratamiento que se
considere oportuno aplicar al niño, niña o adolescente, y a dar su
consentimiento previo para su realización en los términos previstos en los
apartados anteriores”.
- Derecho a los cuidados
paliativos integrales y al tratamiento del dolor.
En
el artículo 11, en el que regula este derecho, se contiene una curiosa
previsión, demasiado casuística, y que no existe en otras leyes: “la sujeción mecánica solo se contemplará
como medida temporal hasta lograr una sedación adecuada. La prolongación de la
sujeción mecánica más allá de las 24 horas”. En lugar de dejar la
cuestión al arbitrio del médico responsable, en función de las circunstancias
del caso, establece una norma de carácter general difícilmente justificable.
En
este artículo 11 se concede el derecho indiscriminado a recibir sedación
paliativa, aunque ello “implique un
acortamiento de la vida”. Como se ve, no existe referencia alguna a la Lex
Artis médica, lo que en sí es criticable. Al menos, en la última de las Leyes
autonómicas, la madrileña, se decía que la administración de sedación paliativa
“deberá ajustarse a un procedimiento que
contemple las circunstancias específicas de cada paciente y los métodos a
utilizar según la situación clínica en cada caso”, previsión que aquí no
existe. Lo deseable hubiera sido una redacción como la de la Ley canaria, que
dice con toda precisión “Los pacientes en
situación terminal o de agonía, sea fruto de una enfermedad progresiva o de un
proceso súbito, tienen derecho a recibir sedación paliativa, cuando esté
médicamente indicado.”
Se
regulan en esta proposición de Ley, finalmente, el derecho al acompañamiento y
a la intimidad personal y familiar, que comprende la protección de sus datos de
carácter personal. Derechos estos últimos ya existentes y suficientemente
protegidos, por lo que se trata de una previsión inútil.
Se
regulan a continuación (como en todas las Leyes de este tipo españolas) los
deberes de los profesionales sanitarios, respecto a los derechos de información
clínica, toma de decisiones y respeto a la voluntad del paciente, casos de
incapaces o menores etc. Pero aquí hay un artículo en este apartado relativo a sus
deberes con respecto a la “limitación del esfuerzo terapéutico”. Artículo probablemente innecesario, sobre todo
si es redactado con la prolijidad con la que lo está éste, por cuanto el deber
de abstenerse de la obstinación terapéutica está ya, de modo patente, incluido
en los deberes deontológicos de los profesionales de la medicina, pues esa
“obstinación” no es sino una mala praxis médica, contraria por tanto a la Lex
Artis. Hubiera sido preferible, como hace la Ley canaria, hablar de “adecuación” del esfuerzo terapéutico,
sobre todo si se hace “en el ejercicio de
una buena práctica clínica”, que no es otra cosa que una apelación a la Lex Artis médica.
El
apartado dedicado a las garantías que deben prestar las instituciones
sanitarias es calcado a lo que ya disponen las Leyes autonómicas sobre la
materia (garantía de los derechos de los pacientes, acompañamiento, apoyo a la
familia y cuidadores, habitación individual, asesoramiento en cuidados
paliativos y la creación de un Comité de Ética Asistencial en cada hospital o
centro sanitario).
Acaba
la Ley, como todas, con un catálogo de infracciones y sanciones, mucho menos
detallado que los que hemos visto en otras leyes autonómicas; por ejemplo, sólo
se configuran como infracciones graves: el incumplimiento de las normas
relativas a la cumplimentación de los datos clínicos y el impedimento del
acompañamiento en el proceso de muerte, salvo que existan circunstancias
clínicas que así lo justifiquen. Las sanciones previstas no son otras que las previstas
en el artículo 36 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Por
último, como aspecto negativo del texto que analizamos decir que en la
Proposición de Ley no encontramos referencia alguna a la Lex Artis médica. La Ley 41/2002, básica reguladora de la
autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, expresaba (art. 11.3): “No serán aplicadas las
instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni
las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto
en el momento de manifestarlas”, artículo que se propone modificar en su
disposición final y dice: “…se garantice el cumplimiento de las
instrucciones previas de cada persona siempre que no contravengan el
ordenamiento jurídico”. Ésta era precisamente una de las reivindicaciones
más sostenidas de los Colegios Médicos, que incluso servía para matizar la
omnipotencia de la voluntad del enfermo, al proponer que “las personas que se encuentren en el proceso final de su vida tienen
derecho a que se respete su decisión sobre la atención sanitaria que se les
dispense, siempre que esté de acuerdo con la legalidad vigente y con la Lex
Artis”. Por eso, se proponía que “el
médico responsable, antes de proponer cualquier intervención a un paciente en
el proceso final de su vida, deberá asegurarse de que aquélla responde a la Lex
Artis”.
-->
[1]
https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf
[2] Blanco, Benigno, Op. Cit.
[3] La ley andaluza se justifica así: “En este
punto resulta obligado hacer referencia a un término tan relevante como el de
«eutanasia». Etimológicamente el término sólo significa «buena muerte» y, en
este sentido etimológico, vendría a resumir de excelente manera el ideal de la
muerte digna. Sin embargo, esta palabra se ha ido cargando de numerosos
significados y adherencias emocionales, que la han vuelto imprecisa y
necesitada de una nueva definición. Para deslindar sus diversos significados se
han introducido adjetivos como «activa», «pasiva», «directa», «indirecta»,
«voluntaria» o «involuntaria». El resultado final ha sido que la confusión
entre la ciudadanía, profesionales sanitarios, los medios de comunicación y,
aun, los expertos en bioética o en derecho, no ha hecho sino aumentar. Como un
intento de delimitar el significado de la palabra eutanasia existe hoy en día
una tendencia creciente a considerar solo como tal las actuaciones que: a)
producen la muerte de los pacientes, es decir, que la causan de forma directa e
intencionada mediante una relación causa-efecto única e inmediata; b) se
realizan a petición expresa, reiterada en el tiempo, e informada de los
pacientes en situación de capacidad; c) se realizan en un contexto de
sufrimiento debido a una enfermedad incurable que los pacientes experimentan
como inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros medios, por ejemplo,
mediante cuidados paliativos, y d) son realizadas por profesionales sanitarios
que conocen a los pacientes y mantienen con ellos una relación clínica
significativa.
De acuerdo con estos
criterios, las actuaciones que no encajen en los supuestos anteriores no
deberían ser etiquetadas como «eutanasia». El Código Penal vigente no utiliza
este término, pero su artículo 143.4 incluye la situación expuesta mediante un
subtipo privilegiado para una forma de auxilio o inducción al suicidio. La
presente Ley no contempla la regulación de la «eutanasia».
Por el contrario, el rechazo
de tratamiento, la limitación de medidas de soporte vital y la sedación
paliativa no deben ser calificadas como acciones de eutanasia. Dichas
actuaciones nunca buscan deliberadamente la muerte, sino aliviar o evitar el
sufrimiento, respetar la autonomía de los pacientes y humanizar el proceso de
la muerte.”
[4]
https://www.bioeticaweb.com/valoracion-de-la-proposicion-de-ley-sobre-el-final-de-la-vida-ciudadanos/
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